De nombreuses infrastructures de soins (ex : cabinets médicaux, cliniques, hôpitaux) produisent des documents médicaux pour leurs patients. La question de la bonne conservation du dossier médical se pose alors. Quelles informations un dossier médical comporte-t-il, ou peut-il comporter ? En quoi sa bonne conservation est-elle cruciale ? Comment celle-ci est-elle encadrée ? Comment faire pour garantir la conservation d’un dossier médical en 2023 ? Autant de questions auxquelles nous allons répondre pour permettre à votre établissement ou cabinet de bien effectuer cette démarche.
Le dossier médical est un ensemble structuré de documents, tenu par un professionnel ou un établissement de santé. Il contient toutes les données nécessaires à la connaissance de la situation médicale d’un patient.
Ce dossier est réglementé par le Code de la santé publique (article R.1112-2) et doit être conservé pendant 20 ans à compter de la dernière prise en charge (ou 10 ans après le décès du patient).
Il est distinct de « Mon espace santé », qui est un service numérique personnel proposé par l’Assurance Maladie.
Un dossier médical regroupe généralement les éléments suivants :
Le dossier médical est aussi un élément de droit pour le patient, qui peut en demander l’accès, sauf exceptions prévues par la loi (notamment les données concernant un tiers ou celles jugées sensibles à divulguer sans accompagnement médical).
Chaque patient produit de nombreuses informations qu’il est essentiel de conserver. Pourquoi conserver les dossiers médicaux ? Nous trouvons trois grandes raisons à cela.
La conservation y compris l’archivage d’un dossier médical revêt une importance capitale. Il en va tout d’abord du suivi de santé du patient. Des examens médicaux permettent ainsi de vérifier l’évolution d’une pathologie, d’adapter les traitements en conséquence…
Ces précieuses informations permettent de mieux traiter ou anticiper une éventuelle maladie. Le dossier médical pourra par exemple comporter l’historique des allergies connues, évitant ainsi au patient de consommer des traitements potentiellement toxiques.
De même, la bonne conservation du dossier médical permet d’anticiper de futurs problèmes de santé pouvant résulter d’anciens troubles, traumatismes ou pathologies. Bien garder chaque dossier médical contribue ainsi grandement à la bonne santé du patient.
Autre gros enjeu : celui de la confidentialité. Qu’il s’agisse de santé physique ou mentale, les informations contenues dans chaque dossier médical sont des informations plus que sensibles et strictement personnelles. Aussi, conserver un dossier médical implique de se prémunir du risque de vol de données et se conformer au RGPD (pour les données informatisées).
Rappelons que d’après l’article 45 du code de Déontologie Médicale, c’est au médecin qu’incombe de garder le dossier médical du patient. Une obligation particulièrement importante pour assurer la continuité des soins si le patient change de médecin traitant (ex : déménagement, retraite du médecin etc.) ou si des traitements supplémentaires nécessitent l’intervention d’un autre professionnel de santé.
Nous verrons plus bas plus en détail la question de la confidentialité d’un dossier médical et le rôle de la sécurisation de sa conservation.
Enfin, la conservation du dossier médical revêt un enjeu d’ordre juridique. Cela peut par exemple être le cas lors d’un délit ou d’un crime, selon que la personne coupable ait ou non un dossier psychiatrique. Autre exemple : si la responsabilité civile d’un tiers ou d’un professionnel de la santé est engagée.
Au vu de l’importance de bien conserver les documents médicaux, la loi prévoit plusieurs obligations en la matière. Plusieurs questions se posent alors : quelle est la procédure à respecter pour l’archivage du dossier d’un patient ? Comment récupérer un dossier médical ancien et qui peut le faire ? Comment détruire un dossier médical et à quel moment ?
Combien de temps conserver un dossier médical ? Dans le cas d’un établissement de santé comme une clinique ou un hôpital, ce délai est de 20 ans (source). Si les médecins n’ont pas de durée légale imposée, il leur est vivement conseillé de respecter ce même délai.
À noter qu’il s’agit de délais minimums. Chaque établissement ou médecin peut conserver le dossier médical plus longtemps si cela lui semble plus judicieux.
Les délais obligatoires débutent au jour du dernier séjour ou de la dernière consultation chez le professionnel de santé.
Un archivage longue durée pouvant connaître certaines exceptions.
Le délai est raccourci si le patient vient à décéder moins de 10 ans après son dernier passage dans l’établissement de santé, ou suite à la consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste. Le délai initial de conservation du dossier médical passe alors à 10 ans.
En revanche, dans le cas d’un acte transfusionnel (don sanguin), on conserve le dossier minimum 30 ans. La mention de l’acte doit faire l’objet de cette conservation. En cas d’incident suite à l’acte, la copie de la fiche indiquant l’incident se conserve aussi légalement 30 ans minimum à partir du jour de l’acte.
Une fois le dossier médical non nécessaire au suivi du patient, il convient de le conserver conformément à la réglementation.
Au vu des longs délais, l’établissement ou le cabinet médical doit prévoir une parfaite gestion de son archivage sur le long terme. Une tâche obligatoire, chronophage et qui nécessite une extrême rigueur en plus des outils et de l’espace adapté.
Il est heureusement possible de déléguer cette tâche à un professionnel de l’archivage comme SGA. Implantés dans plus de 20 villes de l’Hexagone, nous pouvons gérer la conservation de dossiers médicaux quel qu’en soit le format. Vous bénéficierez ainsi de l’expertise de nos équipes, de locaux d’archives parfaitement sécurisés et de la gestion totale des dossiers à archiver.
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Les méthodes de conservation impliquent en effet de disposer du matériel adapté. On pensera bien sûr à un local d’archives (ou une salle de serveurs informatiques) équipé pour assurer le bon classement des dossiers. La sécurité est de mise, qu’elle soit matérielle (ex : alarmes, verrouillage, dispositifs anti-incendie) ou informatiques (protection face au piratage). Celle-ci nécessite également le déploiement d’équipements et outils adaptés qu’il est nécessaire de renouveler pour faire face à tout risque.
Enfin, la conservation d’un dossier médical durant de longues années implique une parfaite organisation via une bonne procédure d’archivage définie en amont.
Autant de contraintes dont vous affranchir en confiant l’archivage à un expert dont c’est le métier. Votre établissement ou vous-même, en tant que professionnel de santé, pouvez donc continuer de vous concentrer sur les examens et traitements de vos patients.
Votre structure ou cabinet souhaite détruire un dossier médical ? La procédure nécessite de se faire sous contrôle du service interministériel des archives de France. Il vous faudra avant cela disposer d’un visa de la direction des archives. Là encore, ce procédé est lourd et chronophage, et justifie le recours à un prestataire expert en gestion d’archives.
En effet, une fois les délais échus, SGA se charge de détruire les dossiers médicaux s’ils ne sont pas exigés par le patient ou les ayants-droits. La confidentialité des informations demeure ainsi là encore parfaitement assurée.
Comme évoqué parmi les enjeux de sa conservation, un dossier médical comporte de nombreuses informations sensibles et confidentielles. D’où l’importance de bien se doter du nécessaire pour en assurer la sécurité.
Avec l’essor des outils numériques, les informations médicales transitent de plus en plus informatiquement. En témoigne l’usage croissant de Doctolib où sont partagés plusieurs fichiers, ou encore le site Mon Espace Santé. La sécurité redouble alors d’importance, y compris aussi pour les dossiers au format physique (radiographies, documents papiers…).
Une protection insuffisante entraîne de lourdes sanctions, y compris pour le préjudice moral causé au patient.
Le droit d’accès au dossier médical est encadré par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, dite “loi Kouchner”. Il s’agit d’un droit fondamental pour toute personne ayant été prise en charge par un professionnel ou un établissement de santé.
Le patient est la seule personne habilitée à accéder à l’intégralité de son dossier médical, qu’il soit détenu par un hôpital, une clinique, un médecin libéral, un dentiste, une sage-femme, etc.
En cas de décès, les ayants droit peuvent accéder au dossier médical du défunt sous certaines conditions :
La demande doit être justifiée et motivée, et peut être refusée si le défunt s’y est opposé de son vivant.
Le patient peut également choisir de faire transmettre son dossier à un médecin de son choix, notamment s’il souhaite une lecture ou un accompagnement dans la compréhension du contenu médical.
Pour consulter son dossier médical, le patient (ou son ayant droit) doit :
Le professionnel ou l’établissement a 8 jours pour répondre (ou 2 mois si les informations datent de plus de 5 ans).
Si l’accès au dossier est refusé sans justification, le patient (ou son représentant) peut :
L’accès au dossier médical est un droit encadré mais pleinement reconnu, qui permet au patient de s’informer, de mieux comprendre ses soins et de faire valoir ses droits. Respecter la procédure facilite l’accès, mais en cas de blocage, des recours existent pour faire valoir ce droit fondamental.
